同じ周期をそのまま繰り返して期待するだけでは、治療計画とはいえません。再び費用をかける前に、胚・子宮・子宮内膜・卵管を体系的に再評価しましょう。
良好な胚盤胞を移植しても、1回の不成功は統計的に珍しいことではありません。正倍数性胚盤胞1個あたりの着床率は、高くてもおよそ50〜65%です。多くのカップルは、回数を重ねることで累積的に妊娠に至ります。反復着床不全（RIF）は一般に、良好な胚の移植でおよそ3回妊娠に至らなかった場合に考慮されます。この段階こそ、体系的に見直す意義があるタイミングです。
着床には、染色体的に正常な胚、正常な子宮内腔、受容能のある子宮内膜、そして卵管内の液体のような妨げとなる因子がないことが必要です。体系的な再評価では、この四つを可能性の高い順に確認していきます。
卵巣刺激への反応、卵子の成熟度、受精率、胚の日ごとの発育とグレード——新たな検査をする前に、前回の周期の記録から弱点が見えてくることがよくあります。
胚の異数性（染色体の数の異常）は、移植がうまくいかない最大の原因であり、年齢とともに急激に増えます。対象を選んで、次の採卵で得られる胚にPGT-A検査を行うことで、注目すべきは胚なのか子宮なのかが明らかになります。
ポリープ、癒着、粘膜下筋腫、慢性子宮内膜炎、形態異常（T字型）の子宮内腔は、いずれも着床率を下げます。しかもその多くは、通常の2D超音波検査では見えません。当院では3D-TVUS＋SISで再検査し、必要に応じてノータッチ法による外来子宮鏡検査を行い、可能な場合はその場で治療します。
一部の方では、着床の窓がずれていることがあります。受容能検査（ERA、または当院の生検を伴わないORA法）によって移植のタイミングを個別化できます。ただし、ルーチン検査としてのエビデンスは一致していないため、当てはまる状況に限って選択的に使用しています。
液体のたまった閉塞卵管があると、着床率はおよそ半分に下がります。次の移植の前にこれを治療することは、体外受精において最も効果が確立された介入の一つです。あわせて、甲状腺機能、BMI、喫煙、精子の因子も確認します。
治療がうまくいかなかった患者さまは、高額で効果が証明されていないオプション治療を勧められやすい状況にあります。免疫療法の点滴、ルーチンのステロイド投与、一律の「子宮内膜スクラッチ」は、現在の臨床試験で効果を示す説得力のあるエビデンスがありません。当院の見解は参考文献とともに体外受精のオプション治療：エビデンス評価で紹介しています。治療がうまくいかなかった後に当院がおすすめする介入には、すべて診断の裏付けがあります。
良好な正倍数性胚盤胞1個あたりの着床率はおよそ50〜65%なので、1〜2回の不成功は単なる偶然のこともあります。良好な胚の移植でおよそ3回妊娠に至らなかった場合は、胚の質、子宮内腔、着床能（受容能）、卵管因子を体系的に再評価することが妥当です。
胚の染色体異常です。その確率は母体の年齢とともに急激に高まります。そのため再評価では、まず胚の発育記録を見直し、必要に応じてPGT-A検査を検討します。
3D超音波検査や生理食塩水注入超音波検査で、ポリープ、癒着、中隔、T字型の子宮内腔、慢性子宮内膜炎の疑いなど、何らかの子宮内腔の異常が示唆される場合は、受けることをおすすめします。外来での子宮鏡検査で所見を確認し、多くの場合はその場で治療まで行えます。
対象を選んで行う価値があります。着床の窓のずれが見られる方は一部にとどまり、すべての方にERAを行っても明確な効果は臨床試験で示されていません。子宮内腔が正常で、良好な（特に正倍数性の）胚の移植を繰り返しても妊娠に至らない場合に検討するのが最も合理的です。
現在のエビデンスは、着床不全に対して免疫検査や、イントラリピッド点滴・IVIG（免疫グロブリン大量療法）などの免疫療法をルーチンで行うことを支持していません。当院では、高額で効果が証明されていない追加治療を加えるのではなく、エビデンスに従い、それを率直にご説明しています。
Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOGは、生殖内分泌・不妊症の認定専門医です。Navamindradhiraj大学Vajira病院IVFユニットの元責任者で、バンコクのLIFE by Dr. Patの創設者です。形態異常（T字型）子宮と子宮因子による不妊症を中心に研究を発表しています。
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